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私たちの生きている社会は一歩間違えれば重大な結果を引き起こしかねない産業・職業とそこで働く人々の存在なくしては成り立ちません。 そうした危険と隣り合わせの仕事に人間がかかわっている限り私たちはヒューマンエラーと無縁ではあり得ません。 ヒューマンエラーの問題を明らかにし取り組み始めたのはご存じのように、航空界、原子力発電業界でした。 多くの悲惨な事故を経験し、それに対して数々の有効な対策を積み重ねる中で最後に残ったのが「人間の問題」でした。 私たちの「業界」も規模こそ違いますが「危険と隣り合わせ」の仕事であることは間違いありません。 そして他の産業と比べても「人間がかかわる」場面が多いのです。 つまり、私たちの仕事はよりヒューマンエラーと関わりが深く、その認識と取り組みが必要といえます。 「ヒューマンエラーに取り組む」ということは何が何でもエラーを起こさないようにさせる、ということではありま

一般に「初心者はミスを起こしやすく、熟練者はミスをしない」といわれてきました。 でも、それは本当だろうか？というのがテーマです。そもそもエラーの性質が違います。 12-1　初心者のエラー 初心者のエラーは上のように表現されることがあります（ホーキンス：ヒューマンファクター、JASCRM「ヒューマンエラー」）。 つまり、ライフルで弾を撃ったときどこに行くかわからない状態です。 これは「random error」といわれ下のSRKモデルでは知識（ナレッジ）ベースの行動の密接に関係しています。

東京電力ヒューマンファクター研究グループの河野龍太郎主幹研究員はヒューマンファクター理解のために良く引用される航空界のSHELLモデルを医療界にも「わかるように」と提案しています。 最後の「パフォーマンス」に関する主張、「ヒューマンエラーを減らすことだけが目的じゃない、ヒューマンパフォーマンスの向上で（チームのパフォーマンスが向上し、） 問題解決能力の向上が目的なのだ」とはまさに私たちが昨年来学んだＣＲＭseminarの主張でもあります。 以下、引用です。 事故が発生すると分析が行われます。この事故分析を行なうと、多くのケースで人間の問題が出てきます。 この人間の問題の解決をめざして体系付けを試みられているのが、ヒューマンファクター工学です。 ３．１　ヒューマンファクター工学の説明モデル まず、ヒューマンファクター工学の説明モデルの一つであるＳＨＥＬモデルを使って、システムを構成するいろい