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胃切除後の吸収不良症候群の方がいたので、少し古いのですがレビューを読んでみました。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2890937/ SIBOは本来はいるはずのない小腸などに嫌気性菌が異常増殖することで健康上の不利益をきたす疾患。 SIBOは、小腸における細菌数の増加および/または異常な細菌の存在を特徴とする非常にヘテロな症候群である。 ほとんどの著者は、SIBOの診断は10の5乗以上の細菌数を持って診断的であると考えてる。 1mlの近位空腸吸引液では通常の値は10の4乗 CFU / mL以下。 SIBOはしばしば、診断されないことも多い。 高齢者のラクトースの吸収障害では90%でSIBOを認めた 肥満患者のほうがSIBOが多い。 炎症性腸疾患との関連性もある。 SIBOの病因は多岐に渡り複雑である。 菌への防御機構や、解剖学的問題
Comparison of chest CT findings in nontuberculous mycobacterial diseases vs. Mycobacterium tuberculosis lung disease in HIV-negative patients with cavities - PMC 結核と非結核性抗酸菌を鑑別できるCT所見はなにか? 目的 本稿では,HIV陰性患者の非結核性抗酸菌症(NTM)腔と結核菌感染症(TB)腔のCT所見の違いに注目する. 方法 胸部CTで空洞を認めたNTM患者128人(男性79人、女性49人)について、同時期の結核患者128人と年齢・性別をマッチングさせ、レトロスペクティブに検討した。 全患者の喀痰培養は病原体陽性であった。 独立した2人の胸部放射線技師が,空洞の特徴と関連因子を評価した. 結果 観察者間の一致は良好であった(
2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout | Annals of the Rheumatic Diseases 痛風に関してEULARの推奨を復習しました。 この分野は、まだエビデンスが不十分なんだなと改めて思いました。 治療について、以下の推奨がされています。 まずそもそも論として尿酸値の管理は痛風結晶を抑制し痛風発作を抑えることで、QOL向上や関節の破壊の抑制を目指すことが、目的かと思われます。 尿酸値が高いというだけでは、尿酸治療薬は推奨されません。 ○一般的な原則 ・ 痛風患者は、病気の病態生理、効果的な治療法の存在、関連する併存疾患、および急性発作を管理し、生涯にわたって尿酸レベルを目標レベルより低くすることによって尿酸結晶を排除する原則について十分に知らされるべきです
もっと、勉強したい方は「誤嚥性肺炎ただいま回診中」がお勧めです!!
https://www.nature.com/articles/s41591-021-01439-x.pdf 岡秀明先生からご紹介いただいた論文です。 COVID-19における科学的に妥当な推奨になります。 意訳しております。 ●一般の方向け ① フィット感のあるマスクを使用してください 適切に、公共の場でいつでもフィット感のあるマスクを使用してください 観察研究は、感染のリスクがフェイスマスクで大幅に減少したことを示しました (調整済みオッズ比(aOR)、0.15、および95%信頼区間(CI)、0.07〜0.34、 なおN95マスクでは感染リスクの減少の効果はより明らかでした。 ちなみに具体的には不織布マスクが推奨されます。 ウレタンマスクや布マスクは推奨されません。 ② 特に屋内の混雑した場所は避けてください 観察研究で、1メートル以上の物理的な距離を取ることで感染リスクが大幅に減少し
もっと勉強したい方はぜひ、下記の本を御覧ください
たまたま、本屋で見かけて良さそうなので買いました。 父が、内科の開業医なので、病院経営を勉強しているので興味を持ちました。 結論から言うと、素晴らしく分かりやすい本でした。 なんとなく診療所経営でこれが必要だろうなと思っていたことがほぼ網羅されていてスッキリしました。 認知⇒病院探し⇒比較検討⇒初診⇒かかりつけ という患者さんがたどるプロセスが明示化されており、その流れに基づいて解説されていました。 やはり、立地が命であること。 ホームページは極めて大切であることなどもよく理解できました。 特に立地は地方や都市で有利になる条件が違うということも勉強になりました。 著者のクリニックのホームページも観ましたが、漫画があるのは非常に斬新でした。 確かに、患者さん目線で考えると親しみもあって良いのかもしれません。 新宿、皮膚科、内科、泌尿器科の新宿駅前クリニック また開業医は、やはり客商売で経営が
内科で診る不定愁訴 | 國松淳和, 加藤 温 |本 | 通販 | Amazon https://www.amc1.jp/departments/diagnosis/naika/jhn/cq_191107.pdf コロナのせいにしてみよう。シャムズの話 | 國松 淳和 |本 | 通販 | Amazon
【オーガニック系総診】 本日、市立奈良総合診療科のキャッチコピーを、オーガニック系総診で行こう!とまとまりました。 自然体で、のびのびと。 そして、多様性に富んだ診療とメンバーという意味です。 臨床推論、内科診療、家庭医療、外来診療、緩和ケア、救急、集中治療と総合診療の守備範囲は多種多様な領域を同時並行で扱います。 指導医も家庭医療、総合内科、救急、緩和と多種多様なバックグラウンドがあります。 本日は、EBMの抄読会でSGLT2のRCTを皆で読みました。SGLT2阻害薬は注目されていますが、エビデンスの元になったRCTの患者群はかなり肥満体系で心血管リスクも高く平均年齢は60歳前後なので、普段診ている患者さんとは違うという議論もしました。 その他、救急症例振り返り、臨床推論カンファレンス、月1回の家庭医療レクチャー(レジデントデイ)など多種多様な勉強会も開催しています。 写真は当科の先生が
朝の画像カンファで胆嚢炎と胆管炎の違いになりました。 誤解を承知で、極論を言えば。。 胆管炎は採血+肝叩打痛で診断し、消化器内科にコンサルトする。 胆嚢炎は画像+Murphy徴候で診断し、消化器外科にコンサルトする。 という違いを原則として覚えておくと分かりやすいです。 以下、ガイドラインより https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0020/G0000565 急性胆管(道)炎の診断基準は以下になります。 発熱、採血、画像所見で診断するということが分かると思います。 とはいえ、γGTP≧90U/Lは総胆管結石の胆嚢炎との鑑別において陽性尤度比3.4,陰性尤度比0.19とされています。 Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous c
天野先生 奈良で働く総合診療医 患者さん、地域のニーズが大切。 〇COPD 80歳 CGA,栄養、リハビリ、健康増進 医学の枠を超えてニーズにこたえる。 〇いつもの頭痛 ⇒解釈モデル 〇長引く風邪 ⇒成人Still ちゃんと診ると患者さんが来る 総合診療医が来ると、救急車も増える。 MSW,看護師からも頼られる。 院外薬局、行政、地域の医師などのニーズがある。 レジデントデイで研修医や学生に 地域の多職種を巻き込んでいく。 困っている人を繋ぐプラットフォームが総合診療医 総合診療医は問題の設定と問題解決(複雑性の高いもの)に専門性が高い。 臓器別専門医と専門性が違うので、うまくコラボすることが大切。 医師の仕事はニーズ対応。 〇ニーズ ゴミ屋敷、時間外対応、風邪で救急受診 ⇒これらのニーズも総合診療医ならワクワクすることが出来る。 なぜ、ニーズをワクワク対応できるか? ①マインドセット 相
Comparison of Hospital Resource Use and Outcomes Among Hospitalists, Primary Care Physicians, and Other Generalists. - PubMed - NCBI 〇背景 患者をケアする医師の入院前の診療は、入院中および入院後の患者の転帰およびケアパターンと関連している可能性がある。 〇目的 プライマリケア医、ホスピタリスト、他のジェネラリストでそれぞれ入院中に担当した場合の医療資源の活用方法と患者アウトカムを比較する。 〇試験デザイン 後ろ向きコホート研究 〇患者 fee-for-serviceが適応される66歳以上の高齢者で急性期病院に入院した高齢者 20の主要な診断郡分類=DRG(日本のDPCのようなもの)のみを使用 入院前365日以内に外来主治医を受診したことが前提 連邦病院の入院
肩と腰の痛みあり。炎症反応高値 上腕二頭筋腱炎および肩周囲の滑液包炎あり。 PMR? late onset RA ? さらにCPK高値、低左心機能で循環器でCAGするも正常範囲と。 エコーからは心筋炎も合併? Cardiac Manifestations of Rheumatological Conditions: A Narrative Review 心血管疾患は、全身性のリウマチ性疾患において一般的に合併する。 診断時もしくは診断後に心血管性疾患を認めることがある。 さらに、心臓合併症がリウマチ疾患の最初の症状であることもありうるので、最初に心臓専門医が診ることもある。 心臓合併症は、無症候性から重症に変化しうるし、積極的な免疫抑制を必要としうる。 これらの合併症の診断は治療をするうえでも大切である。 リウマチ性疾患では動脈硬化や虚血性心疾患のリスクも上がり、死亡率上昇の原因となりうる
最近、禁煙外来を城東病院ではじめたので勉強してみました。 Up to dateによると。。 For smokers who are willing to quit, we recommend that smokers be managed with a combination of behavioral support and pharmacologic therapy (Grade 1B). Combination therapy is superior to either behavioral intervention or pharmacologic therapy alone. と禁煙において 薬物療法と行動療法の併用を推奨 その根拠となっているのが下記のコクランレビュー P 禁煙外来の患者 I 薬物療法と行動療法の併用 C 通常のケア or 簡単なアドバイスのみ O 最低6ヶ月後
臨床的にメトクロプラミドによるアカシジアを疑う方がいたので調べてみました。 様々な胃腸障害に使用されるドーパミン2受容体アンタゴニストであるメトクロプラミドは、様々な錐体外路運動障害を引き起こすか、または悪化させることが知られている。 厚生労働省から出ているアカシジアの対策マニュアルは、よくまとまっています。 http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1j09.pdf これによると薬剤性のアカシジアは急性と遅発性に分類 急性アカシジアでは、薬剤の開始から6週間以内ならありうるが、大概は使用後3日-2週間以内が多いと。 薬剤性アカシジア評価尺度 jamanetwork.com メトクロプラミドによって引き起こされるmovement disorderのレビュー 16人の患者を解析。 発症時の平均年齢は63歳(24〜85歳)であり、女性は3対1
■βラクタム薬 ・PBP(細胞壁合成蛋白)にβラクタム薬が結合し合成を阻害 ・ペニシリン、セフェム、カルバペネム、(+アズトレオナム) ■βラクタム薬の耐性機序 ①βラクタマーゼ…βラクタム薬を分解する酵素 ※プロテウスやクレブシエラは元々もっている ②PBPsを変異する ※MRSA、PRSP、BLNAR ③薬剤を排泄する、ブロックする ※腸球菌、緑膿菌など ■βラクタマーゼの種類 ①ペニシリナーゼ ②セファロスポリナーゼ ペニシリンも分解 ③カルバペネマーゼ 全て分解する ※セフェムはペニシリナーゼに分解されない ※CEZ ・対MSSA用の薬剤 ・効くE.coli、クレブならOK ■アミノペニシリン GNRにもターゲットを広げた クレブシエラは✕ ■βラクタマーゼ阻害薬(=ペニシリナーゼ阻害薬) SBT、CVA、TAZ…これ自体も抗菌薬であるが、あくまで補助のためのもの →ペニシリナーゼ
少し話題になったので。。 チーフが以前、個人ブログにまとめた記事を再掲します。 通常吸気には胸腔内は陰圧になり、右室への静脈還流量が増加する。 その結果右室が拡張し、左室を圧排し、心拍出量が低下する。 つまり吸気時にのみ血圧が低下する。 健常群では6±3mmHg程度。これが10mmHg以上低下する場合奇脈という。 奇脈は基本的に 心タンポナーデで認めるが、喘息とCOPDでも認める。 要は、水(心タンポナーデ)か空気(喘息・COPD)で心臓が、全周性に押されてる病態で起こると考える。 なおARがあると奇脈が聞こえなくなる⇒A型大動脈解離では奇脈は稀。 さらに収縮性心膜炎ではKussmaul徴候を認めるが、奇脈は稀(逆に心タンポナーデではKussmaul徴候が稀) *Kussmaul徴候 吸気時に通常、頸静脈は虚脱するが、逆に吸気時に頸静脈が怒張する現象のこと。 ●具体的な測り方。 健常者でも
VB12欠乏レクチャー.pdf - Google ドライブ
Randomized, double-blind placeboand tolterodine-controlled trial of the once-daily antimuscarinic agent solifenacin in patients with symptomatic overactive bladder 2004 BJU INTERNATIONAL | 93, 303–310 A この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P 「Inclusion」 Men and women aged ≥18 years with symptoms of OAB (including urgency, urge incontinence, or frequency) for ≥ 3 months were eligible for screenin
昨日は当院の循環器内科をやっていたレジデントのレクチャーがありました。 Wide QRS tachycardiaがあったときに、上室性由来かVTかは悩ましいと思います。 基本原則は。。 ・血行動態が不安定 or 心機能が不良なWide QRS tachycardiaは心室性として扱う ・悩ましければATP使用して改善あれば上室性 改善なければVT そしてECGから上室性 or VTを鑑別するにはどうしたら良いかという話になりました。 基本は下記のブルガダアプローチ。 これに則って考えました。 前胸部誘導でRSパターンがなければVT RSコンプレックスがなければVTといえますが、あってもVTではいえないことに注意です。 前胸部誘導でRSパターン>100msecか ⇒幅広ければVT 房室解離があるかどうか!!!⇒房室解離があればVT この青矢印のところはP波にあたります。つまりP波と、全くバラ
背景・総論 PREPIC trial:(1998 NEJM) 近位DVT患者(PEの有無は問わない)にpermanent filterを入れると12日以内のPEの発症が予防できる。But 2年、8年後にはfilter群でDVTの発症が増加し、トータルで見るとfilterの有無は全死亡に影響なし。 retrievableなfilterを使用した場合はどうか?PEリスクの高い患者群では有用ではないか? PREPIC 2 trial:(2015 JAMA) 2006-2013年にフランスで施行された 急性のPE + 下肢DVT合併患者+リスク因子1つ以上の患者を対象として、PE再発において、除去可能なIVCフィルター+抗凝固薬 vs 抗凝固薬のみで治療効果を比較検討したRCT。 *抗凝固療法ができない患者に関しては、後ろ向き研究や観察研究レベルでfilter群でPEの再発を減らせるといった報告が
P 20-85歳の心不全患者 臨床的に安定 NYHAⅡ or Ⅲ 慢性心不全の治療にも関わらず症状がある EF<45% 除外基準:重篤な不整脈、高度AV block、閉塞性or感染性の心疾患、最近のAMI、重篤な脳血管疾患、呼吸器疾患、肝疾患、腎疾患、血液疾患、予後が短い I ピモベンダン1.25mg or 2.5 mg を1日2回 C プラセボ O primary endpoint: adverse cardiac event(death from heart failure, sudden/arrhythmic cardiac death, and hospitalization for worsening heart failure.) 心不全による死亡、突然死・不整脈による死亡、心不全増悪による入院の複合エンドポイント RCTでdouble blindとのことだが、多施設研究
今日は呼吸困難のフレームについて話をしました。 呼吸困難ではまず気道の問題を除外すべきです。特に上気道閉塞は知識的になりえます。突然の呼吸困難では真っ先に除外すべきです。 それ以外のフレームは下記になります。 A irway(気道) B reath(肺) V entilation(換気不全) C ardio(心臓) DKA(アシドーシス) Defficiency of anemia(貧血) 病歴も重要ですが、相対的にバイタルと聴診と血液ガスが重要になってきます。 当然ですが気道も問題では喘鳴やストライダーの有無を確認します。 SpO2が保たれた呼吸困難ではアシドーシスと貧血、CO中毒を考えます。 CO2が上昇した呼吸困難では気道の問題と換気不全を考えます。 問診において重要なのはReview of systemsの聴取で上記のどのフレームに所属するかを考えることです。 代表的なROSは下記
Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage N Engl J Med 2016; 375:1033-1043 A この試験の結果は信頼できるか ①その試験は焦点が明確な課題設定がされているか P Inclusion ・18歳以上、90歳未満 ・発症後4.5時間までに降圧が開始可能 ・NIHSS 4以上 ・GCS 5以上 ・CTで血腫の容積が60㏄未満 ・180mmHg<sBP<240 Exclusion ・脳腫瘍、脳動静脈奇形、動脈瘤による出血 ・小脳や橋などのテント下出血 ・出血性素因がある、ワーファリン内服 ・血小板5万未満 ・妊娠、産褥期、授乳中 I & C 発症後24時間の収縮期血圧を ・140-179mmHgにするstandard-treatment群 ・110-139m
Reevaluation of Asthma Diagnosis in Adults With Previously Diagnosed Asthma | Asthma | JAMA | The JAMA Network P 過去5年以内に医師から喘息と診断された18歳以上の成人患者 除外:長期ステロイド内服患者と、スパイロメトリー検査ができない患者、妊婦、母乳を与えている患者 スパイロが出来ない⇒心・血管疾患など禁忌 or COPDを疑うような10年以上の喫煙者 I/C 段階的に喘息の診断を行う ① 気管支拡張薬の前後でスパイロメトリー⇒陽性なら喘息 ② メサコリン負荷試験(1週目)⇒陽性なら喘息 ③ 気管支拡張薬を減量しメサコリン負荷試験(4-5週目)⇒陽性なら喘息 ④ 全ての気管支拡張薬を中止してメサコリン負荷試験(7-8週目)⇒陽性なら喘息、この地点で全て陰性なら喘息以外の診断
謎の心窩部痛でCeliac artery 周辺がモヤモヤして変だなと当直医が感じ、造影CTを撮像したら放射線科からは上記病名の疑いと。知らなかったので調べてみた。 下記に詳しくまとめられている。画像も確かに典型的かも。 正中弓状靭帯圧迫症候群の画像診断 Celiac artery compression syndrome(CACS)とほぼ同意語のよう。 reviewがあったので調べてみた。 https://journals.viamedica.pl/acta_angiologica/article/viewFile/AA.2015.0005/28649 CACSは0.4%の頻度の稀な病気。ただ無症状な圧迫は2.4-8%に認められる。 30-50歳の若年者に多く、75-91%が女性とされている。 正中弓状靭帯圧の下方への肥大が原因。 呼気時に症状が出現する(訳注 正中弓状靭帯圧が横隔膜を介し
先週は、陶山先生のカンファレンスがありました!! PMRで治療後、血沈は陰性化しているが一時的に肩の痛みを訴えMRI撮像したところ、肩峰下滑液包炎の所見が! ⇒症状は乏しくても画像上は明らかな滑液包炎。経過観察でも良いかなと思ったのですが、肩関節のステロイド局注でよいと迷いなくご指摘。rheumatologistさすがです。 もうひと症例ご相談したのは、30台前半男性の腰痛。4年前からあった腰痛が増悪したため来院。 最初はただの腰痛症だろうと思っていたのですが。。 夜間~朝に増悪する腰痛で、運動で改善し、日内変動する痛み。。 といえばあれですね。 強直性脊椎炎です。 以前城東病院ブログでもまとめました。 jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com L4あたりに叩打痛があり、仙腸関節の圧痛も有りました。 レントゲンでは明らかな所見なし。 アキレス腱や末梢関
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