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【事例発生日付】1996年2月21日 【事例発生場所】山梨県山梨市 【事例概要】 山梨厚生病院2号館4階の高気圧酸素治療室で、高気圧酸素治療装置のタンクが爆発。患者ら5人死傷した。患者が持ち込んだ使い捨てカイロの発熱が原因であった。 【事象】 山梨厚生病院2号館4階の高気圧酸素治療室で、高気圧酸素治療装置のタンクが爆発。患者ら5人死傷した。 【経過】 14:20~、高気圧酸素治療室(約34.5平方m)で、脳梗塞治療のため、患者(74)が透明カプセル状の高気圧酸素治療装置に入り、加圧開始した。 15:05頃、治療終了直前、高気圧酸素治療装置の治療タンクが突然爆発した。タンク内で治療中だった患者に付き添っていた患者の妻に、爆風で飛ばされたタンクの鉄製ハッチが当たり、全身を強く打って間もなく死亡したほか、患者も全身やけどの重体となった。治療室内にいた病院の技師2人ら計3人も軽いけがを負った。 爆
【日時】1993年10月5日 【事例発生場所】大阪市 南港ポートタウン線住之江公園駅構内 【事例概要】 新交通システム・ニュートラム南港ポートタウン線住之江公園駅で無人運転の電車が暴走。車止めに衝突した。常用ブレーキが効かなかったためであった。215名の乗客が負傷した。 【事象】 新交通システム・ニュートラム南港ポートタウン線住之江公園駅で無人運転の電車が暴走。車止めに衝突した。215名の乗客が負傷した。 【経過】 17:30頃、新交通システム・ニュートラム南港ポートタウン線で、無人運転の電車(中ふ頭発住之江公園行き、4両編成、乗客約250人)が、住之江公園駅に接近した際、常用ブレーキが作動しなかった。 ATCにより、非常ブレーキが作動したが、間に合わず、時速35kmで、通常停止位置から約51m暴走、車止め緩衝器(鋼鉄製支柱1.7mに硬質ゴム厚さ55㎝を取付けたもの)に衝突した。215名の
【日時】1992年6月2日 【事例発生場所】茨城県 関東鉄道常総線取手駅 【事例概要】 ディーゼル列車がブレーキ故障で暴走,ビルに突っ込む。乗客1人が死亡、250人以上が重軽傷を負った。 【事象】 関東鉄道常総線で、ディーゼル列車(4両編成、乗客約900人)が、西取手駅を出発後、次の取手駅手前の下り勾配で、 運転士は、減速しようとしたがブレーキがかからず、車掌も車掌弁を引下げたがブレーキはかからなかった。 取手駅で、車止めを乗り越えて、駅ビルの2階の壁を突破り、先頭車両の4分の3をファッション店に突っ込んで止まった。 乗客1人が死亡、250人以上が重軽傷を負った。 【経過】 7:56、列車は取手駅の一つ手前の西取手駅に到着した。 7:57、定刻になったので発車しようとしたが、ブレーキがかかったままの状態に なったため、運転士(26)が、応急措置として、列車下部の保安ブレーキ締切栓(コック)
【事例発生日付】2002年7月 HDD不良は2000年夏頃から 【事例発生場所】パソコンおよびPCサーバユーザー 【事例概要】 2002年7月,富士通がパソコンおよびPCサーバ内蔵ハードディスク装置の不具合について公表した。高温多湿下においてHDDを利用していると,HDDコントローラLSI(他社製)の端子間が短絡し,HDDの動作に支障を来たす。無償交換など対策のため約100億円規模の費用が発生した。使用開始から半年~1年後にLSIのパッケージ内のピン間短絡で故障が発生した。このLSIの端子間短絡は、赤リンを含む住友ベークライトのパッケージ封止材が原因。これに対して,封止材を提供した住友ベークライトは「パッケージ組立メーカーの認定を受けた材料を提供している」と正当性を主張,責任の所在をめぐり法的紛争にまで発展した。封止材メーカー,パッケージ組立メーカー,LSIメーカー,HDDメーカー,そして
【動機】 本事例は、NASA*1によって打ち上げられた火星探査機の失敗事故により全面的に浮かび上がった、当局の 「Faster, Better, Cheaper」哲学に基づく体質が問題となった事例である。 【事例発生日付】 Mars Climate Orbiter:1999年9月23日午前1時55分頃 [太平洋夏時間] Mars Polar Lander:1999年12月3日正午頃[太平洋時間] 【事例発生地】火星 【発生場所】European Space Agency宇宙センターの上空約3700m 【死者数】0 【負傷者数】0 【物的被害】Mars Climate OrbiterとMars Polar Lander、各1機。 (図:アメリカ合衆国、フロリダ州、Cape Canaveral Air Stationからボーイング社製の Delta II expendable 打上げロケットに
【動機】 本事例では、1400人以上の死傷者を出す大惨事の中で、事故後10日以上もたって奇跡的に生還した人がいる。何を持って、この奇跡が成し遂げられたかを追求することにより、これからの事故対処法に役立つと思った。 【事例発生日付】1995年6月29日 午後05:50 【事例発生地】韓国、ソウル 【事例発生場所】三豊(サンプン)百貨店 【概要】 1995年6月29日、韓国、ソウル市の地上5階、地下4階の「三豊(サンプン)百貨店」は、多くの人で賑わっていた。しかし、閉店間際の午後5時50分、この高級デパートが突如、轟音を立てて崩壊した。駆けつけた救助隊の懸命な救出活動にもかかわらず、死者501名・負傷者937名・行方不明者6名という、韓国はもちろん世界にも類を見ない大惨事となったのである。ところが、何と事故から10日以上も経ってから奇跡的に生還した人が3名いた。 【事象】 1995年6月29日
【事例発生日付】2000年 6月 27日~7月 上旬 【事例発生場所】関西一円 【事例概要】 雪印乳業(株)大阪工場製造の「低脂肪乳」等を原因とする食中毒事件は、平成12年6月27日に最初の届出が なされて以降、報告があった有症者数は14,780名に達した。原因は、大樹工場において停電により製造ライン が止まり、その対応ができずに菌増殖し、乳材料に毒素が発生した。この乳材料が、本来廃棄処分すべきところ、 製造に回され毒素残存脱脂粉乳となった。大阪工場でこの 毒素残存脱脂粉乳から乳製品を製造、出荷したため食中毒が発生した。さらに食中毒発生後、社告の掲載、記者 発表、製品の自主回収などが遅れ、食中毒の被害が関西一円に拡大し、近年、例を見ない大規模食中毒事件となった。 【事象】 雪印乳業(株)大阪工場製造の「低脂肪乳」等を飲んだ人が次々と食中毒を起し、平成12年6月27日に食中毒の最初の 届出が
【概要】 日本初の原子力船「むつ」が、青森県尻屋岬東方800kmの試験海域での出力実験で、 原子炉の出力を約1.4%まで上げた時、主として高速中性子が遮蔽体の間隙を伝わって漏れ出る 「ストリーミング」と呼ばれる現象によって、放射線漏れとなり、警報ブザーが鳴った。 マスコミは「原子力船むつ、放射能漏れ」と大きく報道した。地元の住民達は、放射線漏れを起こした 「むつ」の安全性を疑い、大湊定係港(母港)への帰港に反対した。 【日時】 1974年9月1日 【場所】 青森県沖太平洋上(尻屋岬東方800km) 【事象】 日本初の原子力船「むつ」が、青森県尻屋岬東方800kmの試験海域での出力実験で、 原子炉の出力を約1.4%まで上げた時、放射線増大の警報ブザーが鳴った。 マスコミは「原子力船むつ、放射能漏れ」と報じた。地元の青森県、むつ市および青森漁連は、 放射線漏れを起こした「むつ」の安全性を疑い、
【概要】 三陸沖約150kmを震源とするマグニチュード8.5という巨大地震によって、 三陸のリアス式海岸の特殊な地形と満潮時に重なったため、大きな津波が三陸沿岸に襲来、 村落を飲み込んだ。最大の津波高さは38.2mであった。死者は22,066人、 流失家屋は8,891戸の大きな被害をもたらした。 【日時】 1896年6月15日 【場所】 東北地方三陸沿岸沿い 【事象】 弱い地震を感じたのちに、津波が三陸沿岸に襲来、 最大の津波は38.2mであった。死者は22,066人、流失家屋は8,891戸の大きな被害をもたらした。 写真1、図1はその被害状況である。 【経過】 1896年(明治29年)6月15日は、 日清戦争に従軍して凱旋した兵士たちを迎え、三陸の村々で祝賀式典が開かれ、 兵士を迎えた家では宴もたけなわだった。またこの日は旧暦の端午の節句であった。 男の子がいる家では親族が集まって祝い膳
【動機】 本事例は、放射性物質等の危険物の処分又は管理を怠って放置した事が、発端で起きた事故である。 アイソトープによる事故は人々の日常生活の場で起きており、死亡者も出ている。 この事故では一般市民250名が被爆し、4名が死亡するに至った。 【日時】1987年9月18日(推定) 【場所】ブラジル、ゴイアニア市 【発生場所】廃品回収場3ヵ所と住宅 1ヶ所の全4ヶ所 【死者数】4名 【被爆者数】250名 【汚染範囲】ゴイアニア市から160Km範囲 (上図,Sydrose提供、公開可) 市の中心近くにあった癌治療病院が移転して廃墟となった後、 内部に未だアイソトープのセシウム-137が入ったままの治療用の放射性装置が放置されたままとなっていた。 事故当時の放射能は50兆ベクレルと予測されている。 このセシウム-137入りの容器が盗まれて、廃品回収業者に売り渡された後、 このセシウム-137を体に
二年前に廃墟となった病院に貴重な物があるとの噂がたち、1987年9月13日頃、二人の若者が廃墟に忍び込み、 放射性装置をこじ開けてセシウム-137が収納されている鉛の容器を盗み出した。 その後、廃品回収業者達にこの容器が売り渡され、9月18日頃、廃品回収御者の作業場でこの容器がこじ開けられた。 夜間青白く光るこの金属を珍しく思った何も知らない大勢の人々は、この物体に不思議な力がある物と信じ、 体に塗ったり、水に溶かして飲んだりした事が原因で、多数の人々が被爆すると共にセシウム-137が拡散して、 汚染域の拡大と言う結果になった。その後、事故に巻き込まれた女性 (後日この事故で死亡に至る)が廃品回収業者である夫や家族の健康異常に気づき、 この金属を持って公衆衛生局の病院に行ったことから、被爆事故が判明した。 9月29日に、ブラジル原子力委員会は、ゴイアニア市の物理学者達から、この事故の連絡を
【事例発生日時】1999年10月27日 【停電地域・戸数】西京都変電所(京都市西京区)と新綾部変電所(京都府綾部市)管内の約42万戸 <京都府> 8市19町,31万戸 京都市:JR東海道線以北の右京,下京各区全域.北,上京,中京,西京,東山,南の各区の一部. 宇治,向日(瞬間的に停電しただけ),福知山,宮津,舞鶴,綾部,亀岡の各市と園部町,峰山町など.舞鶴市内では全戸数の4割にあたる17,000戸停電.福知山,夜久野,大江,三和の4市町では,ほぼ全戸の約34,000戸停電. 京都府南部へは,西京都変電所とは別の送電系統の南京都変電所(宇治田原町禅定寺)など3箇所の変電所から送電されており,宇治など14市町村では停電しなかった. <兵庫県> 1市15町 北部の氷上郡の5町,但馬地方の豊岡市と10町. <大阪府> 能勢町 大阪方面は,西京都変電所につながる京北開閉所を通じて大飯原発の送電系統に
【事例発生日付】1999年6月下旬 【事例発生場所】愛知県名古屋市 【事例概要】 民家の24時間風呂の浴槽で水中出産された女児が生後8日目で死亡した。風呂で繁殖したレジオネラ菌感染が原因であった。 【事象】 母親が自宅の24時間風呂の浴槽で、女児を水中出産したが、生後8日目に死亡した。 【経過】 1997年頃、名古屋市内の母親が、知人に勧められ、24時間風呂を使った水中出産を勧める民間団体「育児文化研究所」 のセミナーに参加していた。セミナーでは、病院での出産は陣痛促進剤の使用や会陰切開が不必要に行なわれていると 批判。医療関係者の立会いを排除し、夫婦や家族だけでの出産を奨励していた。当時、研究所で推薦された湯を循環さ せて使う「24時間風呂」を購入し使用していた。 1999年6月下旬、名古屋市内の自宅で、「24時間風呂」を使用し、夫婦だけで女児を水中出産した。 生後8日目に女児がぐったり
【事例発生日付】2000年3月6日 【事例発生場所】福岡市福岡銀行 【事例概要】 福岡銀行で磁気ディスクを制御する装置に異常が発生し、ホストコンピュータが停止した。 店内端末2,122台と1,493台のATMやCDが使用不能となってしまった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【事象】 福岡銀行で突然操作端末に異常終了のエラーメッセージと共に次々を自動停止した。店内端末2,122台とATMやCD など1,93台が使用不能となった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【経過】 3月6日12:59、突然店内の端末に異常終了のエラーメッセージが大量に発生し、 ホストコンピュータが高負荷状態になり手作業処理も受け付けなくなった。 バックアップコンピュータも磁気ディスクの障害を感知して切り替え不能になり使用できなかった。 設定した処理許容時間を超えた端末や自動機が次々に自動停止。店内端末
【事例発生日時】1999年1月13日 【経過】 1996年10月7日9:10頃: 滋賀県守山市石田町の市道T字路で,オートマチックの富士重工業の乗用車「スバル・ニューレガシィ」 を運転していた男性(24)が,時速約80kmで前の車を追い越した際,アクセルから足を離した後もエンジン回転数が上がった状態で 減速できなくなった.ブレーキを踏んだが停止せず,大型ダンプに接触した後,交差点に飛び出し,対向してきたミニバイクと正 面衝突,同市内のミニバイクの女性(62)が足の骨を折るなど重傷. 11月11日: 滋賀県警の依頼で警察庁科学警察研究所が鑑定,富士重工業社員も立ち会った. 11月21日: 富士重工業は,事故車両と同時期(1993年9月~1994年3月)に製造されたレガシィ1252台のリコール(回収・無償修理)を運輸省に 届け出た.約1000台が欠陥車のまま発売されていた. 1997年3月10
ベンツAクラスは1997年10月に販売を開始されたベンツ社の大衆向け小型車で、コンパクトだが広い室内空間、そしてより大きい車との衝突の際の安全性を考慮して創られたものである。販売開始後にスウェーデンで起きたテスト走行中の横転事故で大きく躓いたものの、その結果を基に安定性は改良され、大きな売上を上げることになった。 【事例発生日】1997年11月 【総括(事件概要)】 Aクラスは発売間もなく、北欧で行われた自動車雑誌テスト、エルクテスト(エルク(鹿の一種)が道路に飛び出し、それを避けるという設定の高速レーンチェンジテスト)によって安定性が疑問視された。時速60Kmで直進中に急激にハンドルを切り直進から進路を平行移動、そこから再び急激なハンドル操作により元のレーンに戻る、という一連の動作の際に車体が持ち上がりそのまま転倒したのである。 (上図:一例・Sydrose提供) 【背景】 Aクラスは安
【事例発生日付】1955年6月~8月 【事例発生場所】西日本 【事例概要】 森永乳業徳島工場で、原乳の乳質安定剤 (酸度安定剤)の第二リン酸ソーダを検査なしに使用しため、 粉ミルク製造工程で、「森永ドライミルクMF缶」にヒ素が混入。 西日本で、衰弱死や肝臓肥大を起こす乳幼児が続出。 世界最大級の食品公害となった。(死亡130名、発症12,001名) 【事象】 西日本で、「森永ドライミルクMF缶」の 粉ミルクを飲んだ乳幼児が、衰弱死や肝臓肥大を次々に起こした。 世界最大級の食品公害となった。(死亡130名、発症発症12,001名) 【経過】 1953年秋、 新日本軽金属清水工場で、ヒ素とリン酸を大量に含む物質が取出され、 静岡県衛生部が厚生省に照会したが、同省は「毒劇物取締法上のヒ素製剤 には該当しない」と回答、出荷可能となった。 新日本軽金属清水工場で生産された大量のヒ素を含む第二リン酸ソ
【事例発生日時】1984年12月2日 【事例発生場所】インド マッディヤプラデーシュ州 ボパール 【事例概要】 インドのボパールにある UCIL(ユニオンカーバイドの子会社)で農薬の セビン製造プラントの保全工事中に、パイプラインを 洗浄した水と農薬の中間原料であるイソシアン酸メチル (MIC)のホスゲンとの反応がきっかけでMICの重合反応が 起こり、MICタンクに亀裂が入って、 毒性の強いMICが大量に漏洩した。 付近の住民を中心に、死者約3,400人、 負傷・傷害者約20万人という大惨事が生じた。 そのほかに、3,000頭の牛が死んだとか、 40km2にわたって草木が枯れたというレポートもある。 なお、MICの重合およびMICの水との反応を 防ぐために、MICには微量のホスゲンが含ませてある。 【事象】 インドのボパールにあるUCIL (ユニオンカーバイドの子会社)で農薬のセビン製造プ
【動機】 高度医療機器を使用するさいの規則・手順を守らなかったために人命が失われた事例である。 所定の規則・手順を徹底させることが事故の防止になるという基本を改めて考えさせられる。 【日時】2001年7月31日 【場所】米国ニューヨーク州ニューヨーク市 【発生場所】Westchester Medical Center 磁気共鳴影像法(MRI)検査を行っていたところ、室内にあった酸素ボンベがMRI装置に引きつけられ、検査を受けていた6歳の男児にあたり死亡した。 (MRI検査装置に引きつけられた酸素ボンベ(この事例とは無関係)写真提供:Mariel NessAiver, ph.D http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html#) 【事象】 脳腫瘍の摘出手術を行ったこの6歳の男児が、術後の検査のためにMRI検査室にいた。 摘出手術は1週間ほど前
【事象】 湾岸戦争中の1991年2月25日、イラク軍よりアメリカ軍に向け発射されたスカッド弾道ミサイルの迎撃のため、 アメリカ軍のパトリオット・ミサイルがサウジアラビアDharanのLauncherより発射されが、同ミサイルはスカ ッド弾道ミサイルを捕らえることができず迎撃は失敗に終わった。その失敗により、スカッド・ミサイルはアメ リカ軍の兵舎を直撃、その兵舎にいたアメリカ軍兵士28名が死亡し、100名近くが負傷した。スカッド弾道ミサ イルとは短距離弾道ミサイルである。 (図:パトリオット・ミサイル(PAC1)の詳述) 【原因】 湾岸戦争におけるアメリカ軍のOperation Desert Storm(砂漠の嵐作戦)の中でパトリオット・ミサイルはイラク軍の短距 離弾道ミサイルであるスカッド弾道ミサイルを迎撃することを目的として配置されたが、パトリオット・ミサイル・ システムがスカッド弾道ミ
失敗百選 ~ミレニアム・ブリッジの閉鎖~ 【概要】 テムズ川にミレニアム・ブリッジが開通した。開通後、 多くの人々がこの橋を渡りに来たが、歩行者により橋桁が横に揺れ、 その振幅が数センチに達したため、危険ということで、開通2日後に閉鎖された。 あまりにも橋の剛性、特に横方向の剛性が低いことが原因であった。 写真1は、ミレニアム・ブリッジとセントポール寺院である。 【日時】 2000年6月12日 【場所】 イギリス ロンドン ミレニアム・ブリッジ 【事象】 2000年6月10日、テムズ川に歩行者専用の橋として、 1,820万ポンド(約33億円)をかけて建設されたミレニアム・ブリッジが開通した。 開通後、多くの人々がこの橋を渡りに来たが、歩行者により橋桁が横に揺れ、 その振幅が数センチに達したため、危険ということで、開通2日後に閉鎖された。 【経過】 2000年6月10日、テムズ川をはさみ、
【事例発生日付】1970年4月8日 【事例発生場所】大阪市天六地下鉄工事現場 【事例概要】 天六地下鉄工事現場で、 継手の抜け止め施工をしなかったガス中圧管から、突然都市ガスが噴出し構内に充満、 大阪ガスパトロール車のエンジンの電気火花が引火して炎上。 多数の見物人が集まったところで、爆発した。 死 者79名、負傷者425名の大事故となった。 【事象】 天六地下鉄工事現場で、 ガス中圧管から突然都市ガスが噴出し構内に充満、大阪ガスパトロール車の エンジンの 電気火花が引火して炎上。 多数の見物人が集まったところで、爆発した。 死者79名、負傷者425名の大事故とな った。 【経過】 1969年3月20日、 東京・板橋の地下鉄工事埋戻し跡で ガス中圧鋳鉄管が折損してガス漏れ爆発が発生。 関係機関 がガス関連工事での保安の指導を強化していた。 1970年4月8日、 工事現場全域約3,000㎡を
【概要】 山陰本線余部鉄橋を、福知山発浜坂行下り回送列車が走行中、 最大風速33m/sの突風にあおられて客車7両が約41m下に転落し、 水産加工工場と民家を直撃した。車掌1名と水産加工工場女性従業員5名が死亡し、 6名のけが人が出た。列車指令員が、運転停止とすべき状況を知らされているにもかかわらず、 列車を抑止しなかったことなどが原因であった。(写真1) 【日時】 1986年12月28日 【場所】 兵庫県城崎郡香住町余部、山陰本線余部鉄橋 【事象】 山陰本線余部鉄橋を、福知山発浜坂行下り回送列車が走行中、 最大風速33m/sの突風にあおられて客車7両が約41m下に転落し、 水産加工工場と民家を直撃した。車掌1名と水産加工工場女性従業員5名が死亡し、 6名のけが人が出た。 【経過】 暮れもおしつまった12月28日、福知山線谷川駅を始発とする 「山陰お買い物ツアー」の臨時列車は、掘りごたつやカ
「失敗百選 41の原因から未来の失敗を予測する」 中尾 政之(著) 森北出版株式会社 ¥3780(税込) 本ページで紹介する情報は本書事例解析のもととなりました。 イメージをクリックすると、アマゾンのページに飛びます。
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