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【日時】1993年10月5日 【事例発生場所】大阪市　南港ポートタウン線住之江公園駅構内 【事例概要】 新交通システム･ニュートラム南港ポートタウン線住之江公園駅で無人運転の電車が暴走。車止めに衝突した。常用ブレーキが効かなかったためであった。215名の乗客が負傷した。 【事象】 新交通システム･ニュートラム南港ポートタウン線住之江公園駅で無人運転の電車が暴走。車止めに衝突した。215名の乗客が負傷した。 【経過】 17：30頃、新交通システム･ニュートラム南港ポートタウン線で、無人運転の電車(中ふ頭発住之江公園行き、4両編成、乗客約250人)が、住之江公園駅に接近した際、常用ブレーキが作動しなかった。 ATCにより、非常ブレーキが作動したが、間に合わず、時速35kmで、通常停止位置から約51m暴走、車止め緩衝器(鋼鉄製支柱1.7mに硬質ゴム厚さ55㎝を取付けたもの)に衝突した。215名の

【動機】 本事例では、1400人以上の死傷者を出す大惨事の中で、事故後10日以上もたって奇跡的に生還した人がいる。何を持って、この奇跡が成し遂げられたかを追求することにより、これからの事故対処法に役立つと思った。 【事例発生日付】1995年6月29日 午後05:50 【事例発生地】韓国、ソウル 【事例発生場所】三豊(サンプン)百貨店 【概要】 1995年6月29日、韓国、ソウル市の地上5階、地下4階の「三豊(サンプン)百貨店」は、多くの人で賑わっていた。しかし、閉店間際の午後5時50分、この高級デパートが突如、轟音を立てて崩壊した。駆けつけた救助隊の懸命な救出活動にもかかわらず、死者501名･負傷者937名･行方不明者6名という、韓国はもちろん世界にも類を見ない大惨事となったのである。ところが、何と事故から10日以上も経ってから奇跡的に生還した人が3名いた。 【事象】 1995年6月29日

二年前に廃墟となった病院に貴重な物があるとの噂がたち、1987年9月13日頃、二人の若者が廃墟に忍び込み、 放射性装置をこじ開けてセシウム-137が収納されている鉛の容器を盗み出した。 その後、廃品回収業者達にこの容器が売り渡され、9月18日頃、廃品回収御者の作業場でこの容器がこじ開けられた。 夜間青白く光るこの金属を珍しく思った何も知らない大勢の人々は、この物体に不思議な力がある物と信じ、 体に塗ったり、水に溶かして飲んだりした事が原因で、多数の人々が被爆すると共にセシウム-137が拡散して、 汚染域の拡大と言う結果になった。その後、事故に巻き込まれた女性 (後日この事故で死亡に至る)が廃品回収業者である夫や家族の健康異常に気づき、 この金属を持って公衆衛生局の病院に行ったことから、被爆事故が判明した。 9月29日に、ブラジル原子力委員会は、ゴイアニア市の物理学者達から、この事故の連絡を

【事例発生日時】1999年10月27日 【停電地域･戸数】西京都変電所(京都市西京区)と新綾部変電所(京都府綾部市)管内の約42万戸 ＜京都府＞ 8市19町，31万戸 京都市：JR東海道線以北の右京，下京各区全域．北，上京，中京，西京，東山，南の各区の一部． 宇治，向日(瞬間的に停電しただけ)，福知山，宮津，舞鶴，綾部，亀岡の各市と園部町，峰山町など．舞鶴市内では全戸数の4割にあたる17,000戸停電．福知山，夜久野，大江，三和の4市町では，ほぼ全戸の約34,000戸停電． 京都府南部へは，西京都変電所とは別の送電系統の南京都変電所(宇治田原町禅定寺)など3箇所の変電所から送電されており，宇治など14市町村では停電しなかった． ＜兵庫県＞ 1市15町 北部の氷上郡の5町，但馬地方の豊岡市と10町． ＜大阪府＞ 能勢町 大阪方面は，西京都変電所につながる京北開閉所を通じて大飯原発の送電系統に

【事例発生日付】2000年3月6日 【事例発生場所】福岡市福岡銀行 【事例概要】 福岡銀行で磁気ディスクを制御する装置に異常が発生し、ホストコンピュータが停止した。 店内端末2,122台と1,493台のATMやCDが使用不能となってしまった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【事象】 福岡銀行で突然操作端末に異常終了のエラーメッセージと共に次々を自動停止した。店内端末2,122台とATMやCD など1,93台が使用不能となった。さらに、手作業処理も受け付けなくなった。 【経過】 3月6日12:59、突然店内の端末に異常終了のエラーメッセージが大量に発生し、 ホストコンピュータが高負荷状態になり手作業処理も受け付けなくなった。 バックアップコンピュータも磁気ディスクの障害を感知して切り替え不能になり使用できなかった。 設定した処理許容時間を超えた端末や自動機が次々に自動停止。店内端末

【事例発生日付】1955年6月～8月 【事例発生場所】西日本 【事例概要】 森永乳業徳島工場で、原乳の乳質安定剤 （酸度安定剤）の第二リン酸ソーダを検査なしに使用しため、 粉ミルク製造工程で、「森永ドライミルクMF缶」にヒ素が混入。 西日本で、衰弱死や肝臓肥大を起こす乳幼児が続出。 世界最大級の食品公害となった。（死亡130名、発症12,001名） 【事象】 西日本で、「森永ドライミルクMF缶」の 粉ミルクを飲んだ乳幼児が、衰弱死や肝臓肥大を次々に起こした。 世界最大級の食品公害となった。（死亡130名、発症発症12,001名） 【経過】 1953年秋、 新日本軽金属清水工場で、ヒ素とリン酸を大量に含む物質が取出され、 静岡県衛生部が厚生省に照会したが、同省は「毒劇物取締法上のヒ素製剤 には該当しない」と回答、出荷可能となった。 新日本軽金属清水工場で生産された大量のヒ素を含む第二リン酸ソ

【動機】 高度医療機器を使用するさいの規則・手順を守らなかったために人命が失われた事例である。 所定の規則・手順を徹底させることが事故の防止になるという基本を改めて考えさせられる。 【日時】2001年7月31日 【場所】米国ニューヨーク州ニューヨーク市 【発生場所】Westchester　Medical　Center 磁気共鳴影像法(MRI)検査を行っていたところ、室内にあった酸素ボンベがMRI装置に引きつけられ、検査を受けていた６歳の男児にあたり死亡した。 (MRI検査装置に引きつけられた酸素ボンベ(この事例とは無関係)写真提供:Mariel NessAiver, ph.D http://www.simplyphysics.com/flying_objects.html#) 【事象】 脳腫瘍の摘出手術を行ったこの６歳の男児が、術後の検査のためにMRI検査室にいた。 摘出手術は1週間ほど前

【事例発生日付】1970年4月8日 【事例発生場所】大阪市天六地下鉄工事現場 【事例概要】 天六地下鉄工事現場で、 継手の抜け止め施工をしなかったガス中圧管から、突然都市ガスが噴出し構内に充満、 大阪ガスパトロール車のエンジンの電気火花が引火して炎上。 多数の見物人が集まったところで、爆発した。 死 者79名、負傷者425名の大事故となった。 【事象】 天六地下鉄工事現場で、 ガス中圧管から突然都市ガスが噴出し構内に充満、大阪ガスパトロール車の エンジンの 電気火花が引火して炎上。 多数の見物人が集まったところで、爆発した。 死者79名、負傷者425名の大事故とな った。 【経過】 1969年3月20日、 東京・板橋の地下鉄工事埋戻し跡で ガス中圧鋳鉄管が折損してガス漏れ爆発が発生。 関係機関 がガス関連工事での保安の指導を強化していた。 1970年4月8日、 工事現場全域約3,000㎡を

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